Tag Archives: kmb

FORMAT PENGKAJIAN KDM-KMB

FORMAT PENGKAJIAN   KDM-KMB

I.   DATA DEMOGRAFI

  1. Biodata

-     Nama   ( nama lengkap, nama panggilan )      :

-     Usia / tanggal lahir                                          :

-     Jenis kelamin                                                   :

-     Alamat ( lengkap dengan no.telp )                  :

-     Suku / bangsa                                                  :

-     Status pernikahan                                            :

-     Agama / keyakinan                                         :

-     Pekerjaan / sumber penghasilan                      :

-     Diagnosa medik                                              :

-     No. medical record                                         :

-     Tanggal masuk                                                :

-     Tanggal pengkajian                                         :

-          Therapy medik                                                :

  1. Penanggung jawab

-     Nama                                                               :

-     Usia                                                                 :

-     Jenis kelamin                                                   :

-     Pekerjaan / sumber penghasilan                      :

-     Hubungan dengan klien                                  :

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan klien  sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya           :

III.     RIWAYAT KESEHATAN

  1. Riwayat kesehatan sekarang

-     Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam?       :

-     Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur?   :

-          Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah  atau tetap

sama dengan sebelumnya                                :

-     Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan       :

-     Kondisi saat dikaji ? P Q R S T                    :

  1. Riwayat kesehatan lalu

-          Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami  :

-          Imunisasi                   :

-          Kecelakaan yangpernah dialami                      :

-          Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit                 :

-          Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil )     :

-          Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)             :

  1. Riwayat kesehatan keluarga

-          Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang  :

-          Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan  emosional                 :

-          Buat bagan dengan genogram   :

IV.     RIWAYAT PSIKOSOSIAL

-     Identifikasi klien tentang  kehidupan sosialnya                   :

-          Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri  :

-          Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS      :

-          Tanggapan klien tentang beban biaya RS     :

-          Tanggapan klien tentang penyakitnya          :

V. RIWAYAT SPIRITUAL

-     Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya   :

-     Support system dalam keluarga       :

-     Ritual yang biasa dijalankan            :

VI.     PEMERIKSAAN FISIK

  1. Keadaan umum klien

-     Tanda-tanda dari distress                 :

-     Penampilan dihubungkan dengan usia       :

-     Ekspresi wajah, bicara, mood          :

-     Berpakaian dan kebersihan umum   :

-     Tinggi badan, BB, gaya berjalan      :

  1. Tanda-tanda vital

-     Suhu          :

-     Nadi          :

-          Pernafasan :

-          Tekanan darah  :

  1. Sistem pernafasan

-     Hidung  :  kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara    :

-     Leher    :   Pembesaran kelenjar, tumor

-          Dada

  • Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest)            :
  • Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi    :
  • Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)      :
  • Keadaan proxsesus xipoideus   :
  • Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular)     :
  • Apakah ada suara nafas tambahan ?   :

-     Apakah ada clubbing finger   :

  1. Sistem kardiovaskuler

-     Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)    :

-     Arteri carotis   :

-     Tekanan vena jugularis   :

-     Ukuran jantung     :

-     Ictus cordis/apex   :

-     Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop)   :

-     Capillary retilling time     :

  1. Sistem perncernaan

-          Sklera (ikterus/tidak)    :

-          Bibir  (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis)     :

-          Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,

gerakan lidah )         :

-          Gaster  (kembung, gerakan peristaltik )     :

-          Abdomen   (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)    :

-          Anus  (kondisi, spinkter ani, koordinasi)   :

  1. Sistem indra

1.   Mata

-    Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas

telinga     :

-    Visus (gunakan snellen card)   :

-    Lapang pandang   :

  1. Hidung

-  Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan    :

-  Sekret yang menghalangi penciuman                 :

  1. Telinga

-  Keadan daun telinga, operasi telinga      :

-  Kanal auditoris        :

-  Membrana tympani     :

-  Fungsi pendengaran     :

  1. Sistem saraf

1.   Fungsi cerebral

a.   Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)    :

b.   Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS    :

  1. c.    Bicara  (ekspresive dan resiptive )

2.   Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)    :

3.   Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)   :

  1. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi  )  :
  2. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)   :
  3. Refleks  (ekstremitas atas, bawah dan superficial)    :
  4. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign)  :
  1. Sistem muskuloskeletal

1.   Kepala ( bentuk kepala )     :

2.   Vertebrae  (bentuk, gerakan, ROM )     :

3.   Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM)    :

4.   Lutut  (Mc Murray Test, Ballotement, ROM)    :

  1. Kaki (keutuhan ligamen, ROM)        :
  2. Bahu          :
  3. Tangan       :

I.    Sistem integumen

-          Rambut  ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan )     :

-          Kulit  (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,

texture )    :

-          Kuku  ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan )  :

J.    Sistem endokrin

-          Kelenjar tiroid    :

-          Percepatan pertumbuhan   :

-          Gejala kreatinisme  atau gigantisme     :

-          Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi   :

-          Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku  )    :

-          Riwayat bekas air seni dikelilingi  semut   :

K.  Sistem perkemihan

-          Edema palpebra  :

-          Moon face          :

-          Edema anasarka :

-          Keadaan kandung kemih   :

-          Nocturia, dysuria, kencing batu    :

-          Penyakit hubungan sexual      :

L.   Sistem reproduksi

1.   Wanita

-  Payudara  (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan)   :

-  Labia mayora dan minora    :

-  Keadaan hymen     :

-  Haid pertama     :

-  Siklus haid      :

  1. Laki-laki

-  Keadaan gland penis   (urethra)   :

-  Testis  (sudah turun/belum)         :

-  Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak)   :

-  Pertumbuhan jakun       :

-  Perubahan suara            :

M.  Sistem immun

-          Allergi  ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia )  :

-          Immunisasi    :

-          Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca    :

-          Riwayat transfusi dan reaksinya    :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A.  Nutrisi

-          Selera makan  :

-          Menu makan dalam 24 jam   :

-          Frekuensi makan dalam 24 jam    :

-          Makanan yang disukai dan makanan pantangan   :

-          Pembatasan pola makanan      :

-          Cara makan  ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan )    :

-          Ritual sebelum makan    :

  1. Cairan

-     Jenis minuman  yang dikonsumsi dalam 24 jam    :

-     Frekuensi minum     :

-     Kebutuhan cairan dalam 24 jam     :

C.  Eliminasi  ( BAB  & BAK )

-     Tempat pembuangan   :

-     Frekuensi ?   Kapan ?  Teratur  ?      :

-     Konsistensi    :

-     Kesulitan dan cara menanganinya    :

-     Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK    :

D.  Istirahat Tidur

-     Apakah cepat  tertidur     :

-          Jam tidur  (siang/malam) :

-          Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan   :

-          Apakah tidur secara rutin     :

  1. Olahraga

-     Program olahraga tertentu   :

-          Berapa lama melakukan dan jenisnya  :

-          Perasaan setelah melakukan olahraga  :

F.   Rokok / alkohol dan obat-obatan

-          Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?

-          Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ?     :

-          Kecanduan kopi, alkohol, tea  atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ?   :

-          Apakah mengkonsumsi obat dari dokter  (marihuana, pil tidur, obat bius)    :

G.  Personal hygiene

-     Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)     :

-     Cuci rambut   :

-     Gunting kuku    :

-     Gosok gigi      :

  1. Aktivitas / mobilitas fisik

-     Kegiatan sehari-hari        :

-     Pengaturan jadwal  harian     :

-     Penggunaan alat bantu untuk aktivitas       :

-     Kesulitan pergerakan tubuh        :

  1. Rekreasi

-     Bagaimana perasaan anda saat bekerja  ?        :

-     Berapa banyak waktu luang ?     :

-     Apakah puas setelah rekreasi  ?      :

-     Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang   ?      :

-     Bagaimana perbedaan hari libur  dan hari kerja   ?       :

VIII.   TEST DIAGNOSTIK

-     Laboratorium  (tulis nilai normalnya)      :

-     Ro foto      :

-     CT Scan     :

-          MRI, USG, EEG, ECG, dll.

IX.          Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)

DATA FOKUS

( CP.1 A )

NAMA PASIEN        :  ………………………….    NAMA MAHASISWA   :           ……………….

NO.REKAM MEDIK                                 :        …………………………. N I M                                :      ……………….

RUANG RAWAT         :                             ………………………….

DATA OBJEKTIF

DATA SUBJEKTIF


ANALISA DATA

( CP.1 B )

NAMA PASIEN        :  ………………………….    NAMA MAHASISWA   :           ……………….

NO.REKAM MEDIK                                 :        …………………………. N I M                                :      ……………….

RUANG RAWAT         :                             ………………………….

NO

DATA

MASALAH ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

( CP.2 )

NAMA PASIEN        :  ………………………….    NAMA MAHASISWA   :           ……………….

NO.REKAM MEDIK                                 :        …………………………. N I M                                :      ……………….

RUANG RAWAT         :                             ………………………….

NO MASALAH/DIAGNOSA TGL.DITEMUKAN

TGL.TERATASI


RENCANA KEPERAWATAN

( CP.3 )

NAMA PASIEN        :  ………………………….    NAMA MAHASISWA   :           ……………….

NO.REKAM MEDIK                                 :        …………………………. N I M                                :      ……………….

DIAGNOSA MEDIK                                 :              ………………………….

TGL NDX.    DAN    DATA PENUNJANG TUJUAN RENCANA  TINDAKAN RASIONAL


CATATAN  TINDAKAN

( CP.4 )

NAMA PASIEN        :  ………………………….    NAMA MAHASISWA   :           ……………….

NO.REKAM MEDIK                                 :        …………………………. N I M                                :      ……………….

RUANG RAWAT         :                             ………………………….

TGL KODE NDx JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL

CATATAN  PERKEMBANGAN

( CP.5 )

NAMA PASIEN        :  ………………………….    NAMA MAHASISWA   :           ……………….

NO.REKAM MEDIK                                 :        …………………………. N I M                                :      ……………….

RUANG RAWAT         :                             ………………………….

TGL KODE NDx J A M

EVALUASI / SOAP

RESUME KEPERAWATAN

( CP.6 )

N A M A         :                                                  NO. REKAM  MEDIK :

U M U R         :                                                  RUANG  RAWAT        :

J.KELAMIN      :                                                              TGL. MASUK   RS          :

A G A M A     :                                                  TGL. KELUAR RS       :

ALAMAT       :

  1. Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat  :
  1. Tindakan keperawatan selama dirawat  :
  1. E v a l u a s I   :
  1. Nasehat pada waktu pasien pulang   :


NAMA MHS  :  ………………………………       (…………………………)

N IM               :  ………………………………

UNTUK MENDAPATKAN FORMAT PENGKAJIAN DIATAS SILAKAN KLIK DISINI

UNTUK MENDAPATKAN SEMUA ASKEP DI WEB INI SILAHKAN




bt bt bt bt bt
plugin by DynamicWP
#