Category Archives: Format pengkajian

NURSING DIAGNOSIS / DIAGNOSA KEPERAWATAN

sudahkah semuanya sepaham terhadap satu saja dari Diagnosa Perawatan?
Contoh sederhananya begini. Pada suatu saat saya mengisi training dan ceramah kepada teman-teman saya, saya tanyakan, ”Jika pasien mengeluh kesakitan di daerah perut, keluar keringat dingin, diagnosa perawatan yang paling pas untuk pasien ini apa?”

Si A dari DIII Keperawatan X menjawab, ”Gangguan rasa nyaman”
Si B dari DIII Keperawatan Y menjawab, ”Gangguan rasa nyaman nyeri”
Si C dari DIII Keperawatan Z menjawab, ”Ketidaknyamanan”
Si D dari DIII Keperawatan W menjawab, ”Nyeri”
Bisa dibayangkan, jika ada perawat di satu rumah sakit latar pendidikan DIII Keperawatan dari 10 institusi yang berbeda, mungkin akan ada 10 diagnosa keperawatan untuk satu pasien dengan keluhan yang sama. Atau bisa jadi 14 diagnosa yang berbeda, karena satu institusi pun kadang-kadang antar mahasiswanya tidak memiliki persamaan persepsi tentang Diagnosa Keperawatan terhadap satu kondisi pasien. Kok bisa demikian ya? Dan mereka tidak bisa disalahkan, karena memang sampai hari ini, profesi perawat di Indonesia belum memiliki standar baku tentang Diagnosa Keperawatan (yang lebih lengkap disebut SNL). Sayapun berani taruhan, jangankan antar mahasiswa, antar dosen pun kondisinya tidak jauh berbeda.
Di bangku kuliah dari DIII, S1 bahkan mungkin S2 kita, kayaknya juga belum ada Mata Kuliah tentang Diagnosa Keperawatan. Sehingga suudzon (negative thinking) saya, Diagnosa Keperawatan belum mendapat tempat di kurikulum pendidikan keperawatan.
Memang menjadi ajaib. 15 tahun perawat Indonesia memproklamirkan diri menjadi profesi yang mandiri, diagnosa perawatan yang baku masih belum dimiliki. Padahal NANDA-I sudah memperkenalkan kemandirian jauh-jauh hari, dimulai dari ”memiliki diagnosa sendiri.” Silakan buka buku Nursing Intervention Clasification (NIC), kita akan tahu, betapa Diagnosa Keperawatan (NANDA) disejajarkan dengan ICD X (International Clasification Diagnosis X) yaitu daftar Diagnosa Penyakit yang selama ini digunakan oleh dokter sebagai standar diagnosis.
Beberapa kali dalam seminar dan pelatihan, konsep ini saya sampaikan, tapi jawaban yang selalu terlontar, ”NANDA tidak sesuai dengan karakter orang Indonesia.” Atau yang lebih halus, ”Ruh kita sebenarnya sudah sesuai dengan NANDA.” Atau saudara kepengin tahu jawaban yang melecehkan? Ada seorang pembicara ketika dilontarkan tentang NANDA, NIC dan NOC, komentarnya begini, ”Apa itu NAK NIK NUK?” Sebagai seorang ilmuwan, mustinya tidak demikian. Karena kalau kita lihat biografi yang menyusun NANDA, siapa mereka? Tidak sedikit yang Master, Doktor bahkan Profesor dan semuanya RN. Kunjungi situsnya di www.nanda.org.
Saya tidak sedang membela pemikiran saya, membela NANDA atau membela PSIK UGM Yogyakarta yang pertama mempopulerkan NANDA, tapi mari kita berfikir rasional. Kita tidak perlu arogan menerima konsep baru, daripada kita tidak memiliki konsep.
Secara pribadi saya memberikan apresiasi kepada Dr. Ratna Sitorus, M.App.Sc yang telah memberikan komentarnya dalam sebuah workshop aplikasi NANDA, NIC, NOC yang kami adakan akhir 2006. Komentar Beliau, ”Kalau NANDA sudah kita terjemahkan dalam bahasa Indonesia, saya pikir itu sudah ada nilai-nilai ke-Indonesia-an yang masuk.”

NANDA-I
North American Nursing Diagnosis Assosiation – International (NANDA-I) menyusun klasifikasi Diagnosa Keperawatan dan selalu memperbaharuinya. Saat ini setidaknya lebih dari 160 Diagnosa Keperawatan. Penggunaan diagnosis keperawatan berbasis NANDA dapat membantu penyusunan Standard Nursing Care Plans bagi institusi pelayanan kesehatan terutama rumah sakit.
Nursing diagnoses mendeskripsikan respon pasien, keluarga dan komunitas terhadap masalah kesehatan / proses kehidupan yang aktual maupun potensial. Nursing diagnoses juga menjadi dasar bagi pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan (outcome) , yang dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat.
Setiap nursing diagnosis dari NANDA-I mempunyai definisi, defining characteristics (signs/symptoms) dan related/risk factors (etiologies). Bila kita asosiasikan dengan Diagnosa Penyakit, maka hamper sama di mana di sana juga memiliki definisi, tanda-gejala dan penyebab. Sebagai sebuah contoh :
Nursing Diagnosis:
• Knowledge Deficit: Medication (p.118)
Definition: Absence or deficiency of cognitive information related to a specific topic
Defining Characteristics (signs/symptoms): Verbalization of problem, Inaccurate follow-through of instruction, Inaccurate performance test, Inappropriate or exaggerated behaviors (e.g. apathetic, hysterical, hostile, agitated)
Risk/Related Factors (etiology): Cognitive limitation, Lack of exposure, Lack of recall, Information misinterpretation, Lack of interest in learning, Unfamiliarity with information resources

NANDA-I mengklasifikasikan Diagnosa keperawatan dengan Domain, Kelas dan Diagnosa. Ada 13 Domain yang dibuat NANDA-I yaitu :
1. Peningkatan Kesehatan
2. Nutrisi
3. Eliminasi/Pelepasan
4. Aktivitas/Istirahat
5. Persepsi/Kognisi
6. Persepsi Diri
7. Peran Hubungan
8. Seksualitas
9. Toleransi Koping Stress
10. Prinsip Hidup
11. Keselamatan Proteksi
12. Kenyamanan
13. Pertumbuhan / Perkembangan

Masing-masing Domain memiliki Kelas dan masing-masing Kelas memiliki Kelompok Diagnosa. Beberapa contoh saya tunjukan di bawah.

1. Domain Peningkatan Kesehatan
Kelas 1 Kesadaran kesehatan
Kelas 2 Manajemen kesehatan, diagnosa yang masuk: Manajemen rejimen terapeutik efektif, Manajemen rejimen terapeutik tdk efektif

2. Domain Nutrisi
Kelas 1 Ingesti, diagnosa yang masuk : Pola makan bayi tdk efektif, Kerusakan menelan, Ketidakseimbangan nutrisi :kurang, Ketidak seimbangan nutrisi: lebih, Resiko ketidakseimbangan nutrisi : lebih
Kelas 2 Digesti
Kelas 3 Absorpsi
Kelas 4 Metabolisme
Kelas 5 Hidrasi, diagnosa yang masuk : Kurang volume cairan, Resiko kurang volume cairan, Kelebihan volume cairan, Risiko ketidakseimbangan volume cairan, Kesiapan dlm peningkatan keseimbangan cairan

3. Domain Eliminasi/Pelepasan
Kelas 1 Fungsi urinary, diagnosa yang masuk : Kerusakan eliminasi urin, Retensi urin, Inkotinensia urin total, Inkontinensia urin fungsional, Inkontinensia urin reflek
Kelas 2 Fungsi gastrointestinal, diagnosa yang masuk: Inkontinensia usus, Diare, Konstipasi, Risiko konstipasi
Kelas 3 Fungsi integumen
Kelas 4 Fungsi respiratorik, diagnosa yang masuk : Kerusakan pertukaran gas

4. Domain Aktifitas/Istirahat
Kelas 1 Istirahat / tidur, diagnosa yang masuk: Gangguan pola tidur, Kurang tidur, Kesiapan dlm peningkaan tidur
Kelas 2 Aktifitas latihan, diagnosa yang masuk : Risiko sindroma disuse, Kerusakan mobilitas fisik, Keruskan mobilitas fisik di tempat tidur, Kerusakan kemampuan berpindah, Keterlambatan pemulihan pembedahan
Kelas 3 Keseimbangan energy, diagnosa yang masuk : Gangguan lahan energi, Kelelahan
Kelas 4 Respon kardio pulmonal, diagnosa yang masuk: Penurunan curah jantung, Kerusakan ventilasi spontan, Pola nafas tdk efektif, Intoleransi aktifitas, Risiko intoleransi aktifitas, Perfusi jaringan tdk efektif
Kelas 5 Perawatan diri

5. Domain Persepsi/Kognisi
Kelas 1 Perhatian
Kelas 2 Orientasi
Kelas 3 Persepsi / sensori, diagnosa yang masuk : Gangguan persepsi sensori
Kelas 4 Kognisi, diagnosa yang masuk : Kurang pengetahuan, Kebingungan akut, Kebingunangan kronis
Kelas 5 Komunikasi, diagnosa yang masuk: Kerusakan komunikasi verbal, Kesiapan dalam peningkatan komunikasi.

6. Domain Persepsi Diri
Kelas 1 Konsep Diri, diagnosa yang masuk: Gangguan identitas personal, Ketidakberdayaan, Putus asa
Kelas 2 Harga Diri, diagnosa yang masuk : Harga diri rendah kronis, Harga diri rendah situasional
Kelas 3 Gambaran Diri, diagnosa yang masuk: Gangguan citra tubuh

7. Domain Peran/Hubungan
Kelas 1 peran pemberi perawatan
Kelas 2 hubungan keluarga
Kelas 3 penampilan peran, diagnosa yang masuk : Menyusui tidak efektif

8. Domain Seksualitas
Kelas 1 identitas seksual
Kelas 2 fungsi seksual, diagnosa yang masuk: Disfungsi seksual, Pola seksualitas tdk efektif

9. Domain Koping/Toleransi terhadap Stress
Kelas 1 respon post trauma, diagnosa yang masuk : Sindroma trauma perkosaan
Kelas 2 respon koping, diagnosa yang masuk: Takut, Cemas
Kelas 3 stress neurobehavioral

10. Domain Prinsip Hidup
Kelas 1 Nilai
Kelas 2 Kepercayaan
Kelas 3 Nilai / kepercayaan / kesesuaian diri

11. Domain Keselamatan/Perlindungan
Kelas 1 infeksi, diagnosa yang masuk : Risiko infeksi
Kelas 2 cedera fisik, diagnosa yang masuk : Kerusakan membran mukosa oral, Risiko cidera, Kerusakan integritas kulit, Kerusakan integritas jaringan, Bersihan jalan nafas tidak efektif
Kelas 3 kekerasan
Kelas 4 lingkungan yang membahayakan
Kelas 5 proses bertahan
Kelas 6 termoregulasi, diagnosa yang masuk : Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh, Termoregulasi tidak efektif, Hipertermia

12. Domain Kenyamanan
Kelas 1 kenyamanan fisik, diagnosa yang masuk : Nyeri akut, Nyeri kronis, Nausea
Kelas 2 kenyamanan lingkungan
Kelas 3 kenyamanan sosial, diagnosa yang masuk: Isolasi sosial

13. Domain Pertumbuhan/Perkembangan
Kelas 1 pertumbuhan
Kelas 2 perkembangan

Diagnosa-diagnosa Perawatan dari NANDA-I yang ditampilkan di atas adalah diagnosa-diagnosa perawatan yang sering kita jumpai/muncul di lapangan, terutama rumah sakit. Sementara selebihnya banyak yang muncul di tataran praktek perawatan kesehatan masyarakat. Terhadap beberapa kelas yang belum ada diagnosanya, NANDA-I menyampaikan dalam catatan kakinya ”tobe develope”, artinya penelitian-penelitian masih terus dilakukan.

Pengkajian-Pemeriksaan Fisik

PENGKAJIAN

PENGAMATAN / OBSERVASI

Tahap kedua dalam pengumpulan data adalah pengamatan, dan pada praktiknya kita lebih sering menyebutnya dengan observasi. Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.

Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi :

1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara rinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : “Pak, saya akan menghitung nafas Bapak dalam satu menit“ kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.

2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien.

3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.

Contoh kegiatan observasi misalnya : terlihat adanya kelainan fisik, adanya perdarahan, ada bagian tubuh yang terbakar, bau alkohol, urin, feses, tekanan darah, heart rate, batuk, menangis, ekspresi nyeri, dan lain-lain.

PEMERIKSAAN FISIK

Tahap ketiga dalam pengumpulan data adalah pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Misalnya , klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal, maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak.

Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan.

Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu :

1. Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain.

2. Palpasi

Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran.

Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :

· Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.

· Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering

· Kuku jari perawat harus dipotong pendek.

· Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.

Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain.

3. Perkusi

Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara.

Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara.

Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :

Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.

Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia.

Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar.

Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.

4. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :

  • Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.
  • Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.
  • Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.
  • Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

1. Head to toe (kepala ke kaki)

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas.

2. ROS (Review of System / sistem tubuh)

Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus.

3. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982

Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-pola keyakinan.

4. DOENGOES (1993)

Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi sosial, penyuluhan / pembelajaran.

Untuk mendapatkan artikel diatas silahkan klik DISINI

Untuk mendapatkan seluruh askep di web Ini silahkan klik

Pengkajian – Anamnesa

Metode Pengumpulan Data

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.

Metoda yang digunakan dalam pengumpulan data pada tahap pengkajian adalah

Wawancara (interview), pengamatan (observasi), dan pemeriksaan fisik (pshysical assessment). dan studi dokumentasi.

WAWANCARA

Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Dalam berkomunikasi ini perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi terapeutik.

Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka maupun tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang perlu dilatih.

Unsur-unsur yang penting dalam mendengarkan secara aktif yaitu :

· Memperhatikan pesan yang disampaikan

· Mengurangi hambatan-hambatan

o Suara yang gaduh (suara radio, tv, pembicaraan di luar)

o Kurangnya privasi

o Adanya interupsi dari perawat lain

o Perasaan terburu-buru

o Klien merasa cemas, nyeri, mengantuk

o Perawat sedang memikirkan hal lain / tidak fokus ke klien

o Klien tidak senang dengan perawat atau sebaliknya

· Posisi duduk sebaiknya berhadapan, dengan jarak yang sesuai.

· Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan klien

· Memberikan kesempatan klien istirahat

Tujuan Wawancara :

  1. Untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien.
  2. Untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan.
  3. Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan.
  4. Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.
  5. Meningkatkan hubungan antara perawat dengan klien dalam berkomunikasi.

Komunikasi keperawatan digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Riwayat keperawatan merupakan data yang khusus dan data ini harus dicatat, sehingga rencana tindakan keperawatan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan klien. Riwayat keperawatan sebaiknya segera didapatkan begitu klien masuk rumah sakit, karena riwayat tersebut akan memudahkan perawat dalam mengidentifikasi kemampuan dan kelemahan klien, resiko terjadinya gangguan fungsi kesehatan, dan masalah-masalah keperawatan yang aktual maupun potensial.

Tahapan Wawancara / Komunikasi :

1. Persiapan

Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk terhadap klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa, atau memberi kesempatan kapan klien sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

2. Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.

3. Isi / tahap kerja

a. Fokus wawancara adalah klien

b.Mendengarkan dengan penuh perhatian.

c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien

d.Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien

e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya

f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya

g. Jika situasi memungkinkan kita dapat memberikan sentuhan terapeutik, yang bertujuan untuk memberikan dorongan spiritual, merasa diperhatikan.

4. Terminasi

Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara akan berakhir dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

Jadi, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :

1.       Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

2.      Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas

3.      Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien

4.      Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian

5.      Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

6.      Tidak bersifat menggurui

7.      Memperhatikan pesan yang disampaikan

8.      Mengurangi hambatan-hambatan

9.      Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)

10.   Menghindari adanya interupsi

11.    Mendengarkan penuh dengan perasaan

12.   Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

Macam Wawancara :

1.       Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung

2.      Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Teknik Pengumpulan Data Yang Kurang Efektif :

1.       Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. misalnya : “Apakah Anda makan tiga kali sehari ?“

2.      Pertanyaan terarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Misalnya : “……………. Anda setuju bukan?”

3.      Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus

4.      Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. Misalnya : “Anda tidak bermaksud seperti itu kan?”

Untuk mendapatkan Artikel diatas silahkan KLIK DISINI

Untuk Mendapatkan semua ASKEP  Silahkan 

Pengkajian data dasar

Selamat datang, dalam posting kali ini dan beberapa hari kedepan kami akan memberikan tentang TEHNIK PENGKAJIAN KEPERAWATAN.  Silahkan yang menginginkan artikel ini bisa didownload di bagian akhir artikel ini

PENGKAJIAN DATA DASAR

Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.

Tahap pengkajian merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu.

Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.

Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.

Fokus Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis, sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian.

Pulta (Pengumpulan Data)

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

Tujuan Pengumpulan Data

1.       Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.

2.      Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.

3.      Untuk menilai keadaan kesehatan klien.

4.      Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.

Tipe Data :

1. Data Subjektif

adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.

2. Data Objektif

adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.

Karakteristik Data

1. Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.

2. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

3. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.

Sumber Data

1. Sumber data primer

Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.

2. Sumber data sekunder

Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.

3. Sumber data lainnya

1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.

Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.

2. Riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.

3. Konsultasi

Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa.

4. Hasil pemeriksaan diagnostik

Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.

5. Perawat lain

Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.

6. Kepustakaan.

Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.

Metoda Pengumpulan Data

1. Wawancara

2. Observasi

3. Pemeriksaan fisik

4. Studi Dokumentasi

Untuk mendownload artikel diatas silahkan klik DISINI

Untuk mendapatkan semua artike atau askep klik

FORMAT PENGKAJIAN KDM-KMB

FORMAT PENGKAJIAN   KDM-KMB

I.   DATA DEMOGRAFI

  1. Biodata

-     Nama   ( nama lengkap, nama panggilan )      :

-     Usia / tanggal lahir                                          :

-     Jenis kelamin                                                   :

-     Alamat ( lengkap dengan no.telp )                  :

-     Suku / bangsa                                                  :

-     Status pernikahan                                            :

-     Agama / keyakinan                                         :

-     Pekerjaan / sumber penghasilan                      :

-     Diagnosa medik                                              :

-     No. medical record                                         :

-     Tanggal masuk                                                :

-     Tanggal pengkajian                                         :

-          Therapy medik                                                :

  1. Penanggung jawab

-     Nama                                                               :

-     Usia                                                                 :

-     Jenis kelamin                                                   :

-     Pekerjaan / sumber penghasilan                      :

-     Hubungan dengan klien                                  :

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan klien  sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya           :

III.     RIWAYAT KESEHATAN

  1. Riwayat kesehatan sekarang

-     Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam?       :

-     Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur?   :

-          Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah  atau tetap

sama dengan sebelumnya                                :

-     Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan       :

-     Kondisi saat dikaji ? P Q R S T                    :

  1. Riwayat kesehatan lalu

-          Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami  :

-          Imunisasi                   :

-          Kecelakaan yangpernah dialami                      :

-          Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit                 :

-          Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil )     :

-          Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)             :

  1. Riwayat kesehatan keluarga

-          Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang  :

-          Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan  emosional                 :

-          Buat bagan dengan genogram   :

IV.     RIWAYAT PSIKOSOSIAL

-     Identifikasi klien tentang  kehidupan sosialnya                   :

-          Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri  :

-          Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS      :

-          Tanggapan klien tentang beban biaya RS     :

-          Tanggapan klien tentang penyakitnya          :

V. RIWAYAT SPIRITUAL

-     Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya   :

-     Support system dalam keluarga       :

-     Ritual yang biasa dijalankan            :

VI.     PEMERIKSAAN FISIK

  1. Keadaan umum klien

-     Tanda-tanda dari distress                 :

-     Penampilan dihubungkan dengan usia       :

-     Ekspresi wajah, bicara, mood          :

-     Berpakaian dan kebersihan umum   :

-     Tinggi badan, BB, gaya berjalan      :

  1. Tanda-tanda vital

-     Suhu          :

-     Nadi          :

-          Pernafasan :

-          Tekanan darah  :

  1. Sistem pernafasan

-     Hidung  :  kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara    :

-     Leher    :   Pembesaran kelenjar, tumor

-          Dada

  • Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest)            :
  • Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi    :
  • Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)      :
  • Keadaan proxsesus xipoideus   :
  • Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular)     :
  • Apakah ada suara nafas tambahan ?   :

-     Apakah ada clubbing finger   :

  1. Sistem kardiovaskuler

-     Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)    :

-     Arteri carotis   :

-     Tekanan vena jugularis   :

-     Ukuran jantung     :

-     Ictus cordis/apex   :

-     Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop)   :

-     Capillary retilling time     :

  1. Sistem perncernaan

-          Sklera (ikterus/tidak)    :

-          Bibir  (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis)     :

-          Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,

gerakan lidah )         :

-          Gaster  (kembung, gerakan peristaltik )     :

-          Abdomen   (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)    :

-          Anus  (kondisi, spinkter ani, koordinasi)   :

  1. Sistem indra

1.   Mata

-    Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas

telinga     :

-    Visus (gunakan snellen card)   :

-    Lapang pandang   :

  1. Hidung

-  Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan    :

-  Sekret yang menghalangi penciuman                 :

  1. Telinga

-  Keadan daun telinga, operasi telinga      :

-  Kanal auditoris        :

-  Membrana tympani     :

-  Fungsi pendengaran     :

  1. Sistem saraf

1.   Fungsi cerebral

a.   Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)    :

b.   Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS    :

  1. c.    Bicara  (ekspresive dan resiptive )

2.   Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)    :

3.   Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)   :

  1. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi  )  :
  2. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)   :
  3. Refleks  (ekstremitas atas, bawah dan superficial)    :
  4. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign)  :
  1. Sistem muskuloskeletal

1.   Kepala ( bentuk kepala )     :

2.   Vertebrae  (bentuk, gerakan, ROM )     :

3.   Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM)    :

4.   Lutut  (Mc Murray Test, Ballotement, ROM)    :

  1. Kaki (keutuhan ligamen, ROM)        :
  2. Bahu          :
  3. Tangan       :

I.    Sistem integumen

-          Rambut  ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan )     :

-          Kulit  (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,

texture )    :

-          Kuku  ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan )  :

J.    Sistem endokrin

-          Kelenjar tiroid    :

-          Percepatan pertumbuhan   :

-          Gejala kreatinisme  atau gigantisme     :

-          Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi   :

-          Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku  )    :

-          Riwayat bekas air seni dikelilingi  semut   :

K.  Sistem perkemihan

-          Edema palpebra  :

-          Moon face          :

-          Edema anasarka :

-          Keadaan kandung kemih   :

-          Nocturia, dysuria, kencing batu    :

-          Penyakit hubungan sexual      :

L.   Sistem reproduksi

1.   Wanita

-  Payudara  (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan)   :

-  Labia mayora dan minora    :

-  Keadaan hymen     :

-  Haid pertama     :

-  Siklus haid      :

  1. Laki-laki

-  Keadaan gland penis   (urethra)   :

-  Testis  (sudah turun/belum)         :

-  Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak)   :

-  Pertumbuhan jakun       :

-  Perubahan suara            :

M.  Sistem immun

-          Allergi  ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia )  :

-          Immunisasi    :

-          Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca    :

-          Riwayat transfusi dan reaksinya    :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A.  Nutrisi

-          Selera makan  :

-          Menu makan dalam 24 jam   :

-          Frekuensi makan dalam 24 jam    :

-          Makanan yang disukai dan makanan pantangan   :

-          Pembatasan pola makanan      :

-          Cara makan  ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan )    :

-          Ritual sebelum makan    :

  1. Cairan

-     Jenis minuman  yang dikonsumsi dalam 24 jam    :

-     Frekuensi minum     :

-     Kebutuhan cairan dalam 24 jam     :

C.  Eliminasi  ( BAB  & BAK )

-     Tempat pembuangan   :

-     Frekuensi ?   Kapan ?  Teratur  ?      :

-     Konsistensi    :

-     Kesulitan dan cara menanganinya    :

-     Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK    :

D.  Istirahat Tidur

-     Apakah cepat  tertidur     :

-          Jam tidur  (siang/malam) :

-          Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan   :

-          Apakah tidur secara rutin     :

  1. Olahraga

-     Program olahraga tertentu   :

-          Berapa lama melakukan dan jenisnya  :

-          Perasaan setelah melakukan olahraga  :

F.   Rokok / alkohol dan obat-obatan

-          Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?

-          Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ?     :

-          Kecanduan kopi, alkohol, tea  atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ?   :

-          Apakah mengkonsumsi obat dari dokter  (marihuana, pil tidur, obat bius)    :

G.  Personal hygiene

-     Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)     :

-     Cuci rambut   :

-     Gunting kuku    :

-     Gosok gigi      :

  1. Aktivitas / mobilitas fisik

-     Kegiatan sehari-hari        :

-     Pengaturan jadwal  harian     :

-     Penggunaan alat bantu untuk aktivitas       :

-     Kesulitan pergerakan tubuh        :

  1. Rekreasi

-     Bagaimana perasaan anda saat bekerja  ?        :

-     Berapa banyak waktu luang ?     :

-     Apakah puas setelah rekreasi  ?      :

-     Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang   ?      :

-     Bagaimana perbedaan hari libur  dan hari kerja   ?       :

VIII.   TEST DIAGNOSTIK

-     Laboratorium  (tulis nilai normalnya)      :

-     Ro foto      :

-     CT Scan     :

-          MRI, USG, EEG, ECG, dll.

IX.          Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)

DATA FOKUS

( CP.1 A )

NAMA PASIEN        :  ………………………….    NAMA MAHASISWA   :           ……………….

NO.REKAM MEDIK                                 :        …………………………. N I M                                :      ……………….

RUANG RAWAT         :                             ………………………….

DATA OBJEKTIF

DATA SUBJEKTIF


ANALISA DATA

( CP.1 B )

NAMA PASIEN        :  ………………………….    NAMA MAHASISWA   :           ……………….

NO.REKAM MEDIK                                 :        …………………………. N I M                                :      ……………….

RUANG RAWAT         :                             ………………………….

NO

DATA

MASALAH ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

( CP.2 )

NAMA PASIEN        :  ………………………….    NAMA MAHASISWA   :           ……………….

NO.REKAM MEDIK                                 :        …………………………. N I M                                :      ……………….

RUANG RAWAT         :                             ………………………….

NO MASALAH/DIAGNOSA TGL.DITEMUKAN

TGL.TERATASI


RENCANA KEPERAWATAN

( CP.3 )

NAMA PASIEN        :  ………………………….    NAMA MAHASISWA   :           ……………….

NO.REKAM MEDIK                                 :        …………………………. N I M                                :      ……………….

DIAGNOSA MEDIK                                 :              ………………………….

TGL NDX.    DAN    DATA PENUNJANG TUJUAN RENCANA  TINDAKAN RASIONAL


CATATAN  TINDAKAN

( CP.4 )

NAMA PASIEN        :  ………………………….    NAMA MAHASISWA   :           ……………….

NO.REKAM MEDIK                                 :        …………………………. N I M                                :      ……………….

RUANG RAWAT         :                             ………………………….

TGL KODE NDx JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL

CATATAN  PERKEMBANGAN

( CP.5 )

NAMA PASIEN        :  ………………………….    NAMA MAHASISWA   :           ……………….

NO.REKAM MEDIK                                 :        …………………………. N I M                                :      ……………….

RUANG RAWAT         :                             ………………………….

TGL KODE NDx J A M

EVALUASI / SOAP

RESUME KEPERAWATAN

( CP.6 )

N A M A         :                                                  NO. REKAM  MEDIK :

U M U R         :                                                  RUANG  RAWAT        :

J.KELAMIN      :                                                              TGL. MASUK   RS          :

A G A M A     :                                                  TGL. KELUAR RS       :

ALAMAT       :

  1. Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat  :
  1. Tindakan keperawatan selama dirawat  :
  1. E v a l u a s I   :
  1. Nasehat pada waktu pasien pulang   :


NAMA MHS  :  ………………………………       (…………………………)

N IM               :  ………………………………

UNTUK MENDAPATKAN FORMAT PENGKAJIAN DIATAS SILAKAN KLIK DISINI

UNTUK MENDAPATKAN SEMUA ASKEP DI WEB INI SILAHKAN




bt bt bt bt bt
plugin by DynamicWP
#